Prise en Charge Nutritionnelle et Diététique

Prise en Charge Nutritionnelle et Diététique

Responsables et intervenants de l’action

Responsables de l’action

Pr Eric Bruckert, chef de service

Dr Philippe Giral (MCU-PH) et Dr David Rosenbaum (CCA)

Catherine Beaurain (cadre de santé)

Noms et fonction des intervenants

– Dr Philippe Giral (MCU-PH) et Dr David Rosenbaum (CCA),

– Catherine Beaurain (cadre de santé),

– Dr Philippe Giral (MCU PH) et Dr David Rosenbaum (CCA),

– Yann Bayet, diététicien (6 jours de formation en éducation thérapeutique 2004 et 2010),

– Fabienne Delestre, diététicien (6 jours de formation en éducation thérapeutique 2004 et 2010,
DU Education Thérapeutique, Prévention et Maladie chronique obtenu en 2007),

– Evelyne Bloch (cardiologue du sport attaché),

– Olga Busquet (cardiologue attaché),

– Equipe soignante (à tour de rôle, en fonction de l’organisation propre au service),

– Equipe kinésithérapeute (à tour de rôle, en fonction de l’organisation propre au service),

– Internes et externes du service d’Endocrinologie métabolisme.

Problématique, contexte, rappel des actions menées

Le syndrome métabolique est un ensemble d’anomalies cliniques et biologiques survenant sur un terrain génétiquement prédisposé dans un contexte de sédentarité et de diététique inadapté. Sa présence identifie un risque de diabète possiblement multiplié par 10 et un risque de développer une maladie cardiovasculaire par 4. Sa prévalence est en forte augmentation dans les sociétés occidentales, parallèlement à celle de l’obésité abdominale.
Son traitement n’est pas standardisé à l’heure actuelle. Les sociétés savantes établissent que son traitement repose sur des modifications supervisées de l’hygiène de vie et en particulier une augmentation de l’activité physique médicalement encadrée.

Les objectifs

Le but principal de ce programme est d’optimiser la prévention et/ou la prise en charge d’un diabète et des évènements cardiovasculaires par l’implication du malade dans la compréhension de sa maladie et dans son adhésion aux règles hygiéno-diététiques.

Les buts secondaires sont la prise en charge non médicamenteuse de l’hypertriglycéridémie, de l’hypoHDLémie, de l’obésité abdominale et de l’hypertension.
Les objectifs pratiques de ce programme sont :
  • réaliser une éducation nutritionnelle générale et personnalisée,
  • effectuer une éducation sur l’activité physique générale et personnalisée.

Population cible, nombre de patients pris en charge en ETP en 2009 et le nombre de ceux susceptibles de l'être

La population cible est constituée de patients de tous âges présentant un syndrome métabolique et dont la mauvaise hygiène de vie les expose au diabète, aux dyslipidémies et à l’hypertension.

  • Nombre de patients pris en charge en 2009 : environ 140.
  • Nombre de ceux susceptibles de l’être en 2010 : 180 (limitation de capacité d’accueil du service)

Organisation des séances

Les séances sont réalisées avec accord préalable des patients. Les séances sont réalisées lors d’un programme d’hospitalisation de demi-semaine se déroulant sur 2,5j qui associe des examens à but curatif (prescription d’examens, d’exploration et de traitement) et de l’éducation thérapeutique.

Education à l’activité physique

  • Rappels médicaux sur la nécessité de l’activité physique : accueil individuel par le Dr Rosenbaum. Bilan clinique avec l’interne du service et visite de synthèse avec l’équipe médicale en fin de séjour.
  • Présentation des bienfaits de l’activité physique (1h) : atelier en groupe de 4 à 6 malades mené par un kiné utilisant un support de diapositives.
  • Atelier de renforcement musculaire (1h15) : atelier en groupe de 4 à 6 malades mené par un kiné. Présentation d’exercices simples en salle de sport avec mise en condition et remise de documents pour guider la pratique de ces exercices au quotidien.
  • Atelier marche (15 min) : atelier en groupe de 4 malades mené par les externes du service. Démonstration du fonctionnement d’un podomètre, apprentissage des différents types de marche (lente, rapide, forcée) et information sur les bienfaits de la marche quotidienne.
  • Evaluation en médecine du sport (1h30) : évaluation en individuel menée par un cardiologue et une infirmière du sport. Recherche de contre-indications à la pratique de l’activité physique, évaluation des performances individuelles (seuils ventilatoires) sur ergomètre et évaluation de la force musculaire sur dynamomètre.
  • Atelier activité physique (2h) : atelier en groupe de 4 malades mené par une cardiologue du sport. Apprentissage de la respiration, des prérequis à la pratique d’une activité physique. Familiarisation avec les appareils en salle de sport.
  • Entretien activité physique (30 min) : évaluation en individuel par un cardiologue du sport de l’activité physique actuelle, des possibilités et de la motivation du malade. Remise d’une prescription personnalisée d’activité physique.

Education Diététique

  • Rappels médicaux sur la nécessité d’une diététique adaptée au poids et aux désordres métaboliques : accueil individuel par le Dr Rosenbaum, bilan nutritionnel avec l’interne du service, visite de synthèse avec l’équipe médicale en fin de séjour.
  • Entretien diététique initial d’évaluation (45 min) : entretien individuel par un membre de l’équipe diététique. Evaluation de l’hygiène de vie à l’entrée dans le programme.
  • Ateliers en groupe (2 x 1h) : ateliers en groupe de 4 malades réalisés par un membre de l’équipe diététique. Apprentissage : doser des graisses d’ajout, interpréter les étiquetages nutritionnels, prendre conscience des connaissances erronées. Supports : emballages d’aliments, fabrication d’une vinaigrette, aliments factices.
  • Entretien diététique final d’évaluation (15 min) : entretien individuel par un membre de l’équipe diététique. Evaluation des acquis. Remise d’une prescription diététique.

Education par l’équipe soignante

  • Entretien d’accueil dans la chambre du patient (15 minutes) : recueil des paramètres infirmiers et des éventuels obstacles au syndrome thérapeutique (social, langage, …) et explication du déroulement du séjour avec distribution du programme.
  • Atelier de groupe (4 patients) : évaluation des connaissances en salle de réunion (1 heure) : évaluation des connaissances des patients sous forme de Quiz. A leur arrivée, des questionnaires sont remis aux patients et les réponses sont traitées en atelier de groupe sous forme interactive.
  • Entretien individuel et personnalisé (20 minutes pour chaque patient) : celui-ci permet d’évaluer les connaissances de chacun sur les facteurs de risque, le syndrome métabolique et les préventions cardio-vasculaires.
  • Visite de synthèse en fin de séjour (15 minutes dans la chambre) : cette visite permet la validation ou la reformulation de la stratégie thérapeutique.

Les infirmières aident la mise en pratique des recommandations faites au cours des différents ateliers du programme.

  • Evaluation du programme.

Synthèse
Visite de synthèse à la fin du programme avec mise au point sur les différents aspects abordés :

  • médicaux : thérapeutiques médicamenteuses, établissement d’un projet de soin, définition des priorités
  • diététique : prescription diététique écrite et négociée, évaluation des acquis
  • activité physique : prescription écrite et négociée d’activité physique, évaluation des acquis

Documents
Au décours du programme, il est remis aux patients les documents suivants :

  • l’ensemble des résultats biologiques,
  • l’ensemble des paramètres cliniques (poids, taille, mensurations, masse grasse, pression artérielle),
  • l’ensemble des résultats des examens paracliniques menés et notamment ECG et épreuve d’effort,
  • des supports éducatifs (quiz avec réponses, Bibliographie, articles grand public),
  • un guide pour un éventuel achat de matériel sportif  (podomètre, cardio-fréquencemètre, vélo d’appartement, rameur, bâtons de marche nordique),
  • des prescriptions d’activité physique et de diététique personnalisées.

L’ensemble des actions d’éducation thérapeutique entreprises est consigné dans le dossier médical du patient.

Coordination de l'équipe

La coordination interne au service est assurée par Dr Philippe Giral (MCU PH) et le Dr David Rosenbaum (CCA) ainsi que par Catherine Beaurain (cadre de soin).
Des réunions multidisciplinaires avec l’ensemble des acteurs de l’éducation thérapeutique sont réalisées de façon biannuelle.
Des réunions entre les responsables de l’équipe médicale et les différents acteurs de l’équipe sont réalisées tous les trimestres.
La coordination entre l’équipe médicale et l’équipe médicale est assurée par des réunions de mise au point entre le Dr Rosenbaum et la cadre de soin toutes les 2 semaines.

Coordination avec les autres acteurs du parcours de soin

La coordination avec les acteurs du parcours de soins externes au service est effectuée sous la forme de comptes rendus d’hospitalisation où sont mentionnées toutes les actions proposées aux patients ainsi que les objectifs établis.

Confidentialité et déontologie

Les patients sont informés des modalités du programme. Ils sont informés des bénéfices qu’ils peuvent en tirer et de leur possibilité de sortir du programme à tout moment et sans préjudice d’aucune nature.
Le consentement du patient est recueilli lors de son entrée dans le programme.
Les procédures permettant de garantir au patient participant au programme que les informations transmises à ses interlocuteurs ne sont pas partagées, sans son accord, avec d’autres interlocuteurs, y compris au sein du programme et/ou de l’équipe soignante, sont décrites.

L’engagement de confidentialité et la charte de déontologie obéissent au code des droits et obligations des fonctionnaires (loi n°83.635 du 13.07.1983) et à la loi 86.33 du 09.01.1986 concernant les dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
Le fichier informatique utilisé comme support est déclaré à la CNIL.

Evalutations envisagées

Evaluation des patients
A la sortie et avec son accord, un rendez vous multidisciplinaire de suivi (½ journée) 3 mois après la sortie est donné au patient.

Il sert à réévaluer :

  • les connaissances du malade,
  • les changements d’habitus effectués,
  • les difficultés rencontrées,
  • les paramètres métaboliques et tensionnels.

Il consiste en :

  • un entretien et un examen médical,
  • une réévaluation des paramètres cliniques et de la composition corporelle,
  • un entretien avec un membre de l’équipe diététique,
  • une prise de sang avec analyse des paramètres métaboliques.

Au terme des ces évaluations une nouvelle synthèse est effectuée par le médecin et le patient ce qui permet :

  • de redéfinir les grandes orientations de la prise en charge au cours d’un entretien de synthèse
  • d’effectuer d’éventuelles modifications thérapeutiques
  • de donner aux malades les résultats d’examens
  • de définir la suite de la prise en charge

Par la suite de mini-HDJ, une consultation de suivi par le médecin référant 3 mois après le mini HDJ sera proposée de manière systématique et par un membre de l’équipe diététique 6 mois après le mini HDJ

  • Autoévaluation annuelle

Chaque année, une réunion de l’ensemble des intervenants du programme est prévue de façon à présenter les résultats en terme d’activité et de recueillir les avis afin d’améliorer le programme.
Par ailleurs, l’avis des correspondants (médecin traitant, attaché de consultation) est sollicité lors d’une autre réunion annuelle.

  • Evaluation quadriennale

Pour les patients régulièrement suivis dans le service pour la prise en charge d’un haut risque cardiovasculaire, un hôpital de jour est effectué tous les 4 à 5 ans. Cela permet l’évaluation multidisciplinaire de l’ensemble des mesures thérapeutiques et d’éducation réalisée auprès des patients.

Un premier travail préliminaire sur 24 patients a permis de démontrer une baisse significative du poids, de l’indice de masse corporelle, de la glycémie à jeun, de l’hémoglobine glycquée, du cholestérol total, du LDL des ASAT et des ALAT.